从2026年1月1日起，医保新规将正式实施，美容保健、第三方责任、境外就医、超标准服务、目录外药品等五类费用明确不予报销。但与此同时，退休人员也将迎来新增92种药品报销、门诊慢特病跨省直接结算扩展至10种疾病、长处方政策减少复诊次数等福利。医保专家陈哲提醒：医保断缴会影响2026年待遇，异地就医务必提前备案，票据保存至关重要。新规既扩大了保障范围，又提升了基金使用精准度，如何合规就医才能充分享受权益？本期播客为您一一解析。
哈喽大家好，欢迎收听我们的播客，我是主持人凌薇。今天，我们特别邀请到了医保政策专家陈哲一起来聊聊最新的医保新归尘哲跟大家打个招呼。大家好，我是陈哲，很高兴能和大家分享这个话题。好，那咱们直接进入正题，今天要跟大家聊一聊最近的医保新规，这个新规是从2026年的1月1号开始实施，然后有五类费用是明确不予报销的。跟所有的退休人员都是息息相关的。对，这个确实大家要听仔细了，因为可能很多人都不知道有哪些情况是属于不报销的对，那我们就开始，咱们先来讲第一，趴这个新规出台的背景和核心导向。ok。那第一个问题，咱们先来聊一聊，为什么医保局在2025年要密集的出台这么多医保的新规，其实这背后有几个核心的原因。第一个就是落实国家十四五全民医疗保障规划的一个需要，就医保基金的精细化管理和保障效能的提升。是必须要进行这样的一个调整，原来是跟规划是紧密相连的。没错，然后，另外医保基金的压力也在不断的增大，为了让基金更安全，保障更公平报销更便捷，也是为了解觉地区之间不平衡，报销的流程太复杂等等的一些问题同时也是为了要适应人口老龄化慢性病增加这样的现实的情况所以这是一个多重的考量。你觉得2026年的这个医保的新规它的核心精神是什么？我觉得这次新规它其实是以保基本兜底线惠民生为核心的，它一方面在扩大保障的范围，另一方面就是在提升这个报销的笑率，同时，也在努力的让这个医保基金的使用更合理更镜准所以就是说既在扩大保障，同时也在提升精准度。没错，然后，就司机有一些，比如像门诊慢特病的，跨省直杰杰算。包括长处方的政策的推行，让大家就医报销更方便。另外也有一些比如像目录的调整，包括异地就医的备案等等的，让基金的监管更严格，也更有利于是医保基金的可持续性。那不同的群体，比如说退休人员和这个灵活就业人员，他们在新规之下，会有哪些具体的受益点或者说需要注意的地方，退休人员他的医保的报销的范围其实在扩大，然后一些药品，包括一些新的治疗方式。都纳入了报销另外跨省结算也更方便了那灵活就业人员可能就是缴费的方式会更灵活一些但是大家都必须要遵守这个医保的目录，包括备案就医的凭证，这些都要留好。那新规其实让医保的保障更精准的满足了大家的需求，但是也要求大家更合规的去使用，行，关羽医保新规出台的背景和核心导向这部分内容咱们就先聊到这儿，休息一下马上回来。好，那我们来进入第二个部分，给大家聊一聊这个新规之下，哪些费用是明确不予报销的，这也是大家非常关心的，就是说这五类费用到底都有什么？第一类就是美容保健滋补品，还有这种非治疗的性用药。比如说你去做双眼皮，或者是说你去植发，或者是说你去祛斑，这种费用是不报销的。包括一些含濒危动植物成分的这种滋补的药，美容减肥类的这种补充剂，以及一些比如说像阿胶口服液人参健脾丸这种它也没有明确的治疗用途的，这种保健的产品都是不报销的。但是如果说，你是医生根据病情给你开的治疗性的维生素，那是可以报销的。原来美容和滋补品都不在报销里。对，没错，然后还有就是第三方责任相关的医疗费用也不报笑就比如说你是交通事故工伤，或者是说别人故意伤害你，导致你受伤就医，那这些费用应该由肇事方工伤保险，或者是说侵权人澜承担医保是不予兜底的那如果说遇到一些特殊的情况，比如说肇事方逃逸，那你需要先到相关部门开具一个责任不明的证明。才可以来申请医保的垫付2024年全国医保垫付的这类费用12.7亿元追偿的成功率是83%点五那就是说，像这种境外或者是说这种违规的就医产生的费用是不是也不在报销的范围之内。完全没错，就无论是你在港澳台地区还是说在国外发生的医疗费用。医保都是全额不予报销的，包括国内你如果没有按规定备案的异地就医，或者是说，你去到了非定点的医疗机构，这些费用都是无法正常报销的。那即使是急诊，你也需要在72小时之内完成补备案，否则的话，你将无法享受医保的报销的资格。那这个新规之下，就是说一些特殊的医疗服务，一些药品如果说超出了标准了，是不是也不在报笑的范围之内。没错，比如说你去住了那种特需病房，或者是说vip病房，那这个床位费就是全额自付的包括一些没有病情必须的高端的检查。比如说你去做了一个全身的petct，这种检查费用自付的部分也是非常高的，那这个医保的报销占比依然是70%以上。那进口的耗材是不是也不在报销的范围之内。对没错，没错，比如说一些进口的支架、人工关节。它如果有国产替代的，那医保就按照国产的标准来报然后这个差价部分就需要个人承担那一些私人护工或者是说医院里的营养餐这种提升你就医体验的服务也是不纳入报销的那药品比如说有一些药品被移出了目录那你也只能去选择目录里面的药品，那如果说你自己去选择了目录外面的药品，那这个费用也是无法报销的，包括你也没有办法去重复的报笑，你必须要按照规则来，才能够保证你的医保的报销是有笑的。好，这部分聊了这么多不报销的费用类型，感觉信息量不小，咱都歇会儿喝口水待会继续那我们现在来聊第三个部分，新规之下退休人员有哪些权益和注意事项。对吧。首先，第一个想问的就是说，退休人员在医保的新规之下，有哪些新增的福利？首先，第一个，就是药品的目录里面，新增了92种药品，这里面就包括一些罕见病的特效药，比如说治疗难治性癫痫的氯巴坦片。还有一些肿瘤的靶向药，比如说厄洛替尼片。还有一些就是慢性病的用药，比如说新的治疗高血压的药物那这些药品在报销之后，退休人员每年的自付的金额大大降低了，那这么说的话，退休人员用瑶的选择性就更多了，然后负担也轻了很多没错，然后，还有就是门诊慢特病的跨省直接结算的范围扩展到了10种，那包括高血压、冠心病这种退休人员高发的疾病，都可以异地就医，直杰杰算。就不用自己先垫钱。还有苍处方就是确诊满3个月病情稳定的慢性病患者，医生可以开具最长3个月的处方。那一年复诊的次数就从12次减到了4次，就少跑很多路，还有医保的个人账户可以在更大的范围内共计家属之间可以互相转账，就支付就更加的灵活。那就是说，退休人员在新的医保政策之下，有哪些细节的东西是需要特别留心的首先，第一个，就是，医保的断缴是会影响你2026年的医保的待遇的，所以说如果说你出现了断缴，一定要记得在2025年的12月31号之前补缴上这样的话就不会影响你明年1月份的医保的报销的资格。然后还有异地就医一定要记得提前备案这样的话，你才能享受这个报销的优惠，如果说你没有备案的话，可能就只能报70%。那这个备案还真得早点办，对，而且是说门诊的费用要在3个月之内申请报销，住院的费用要在12个月之内申请报销，如果超过了这个时间，可能就只能自己承担了。然后一些发票、病历检查报告之类的都要留好，你瑶按照这个规定来，这样的话，才能够保证你能够顺利的拿到报销的款项。聊到这，其实退休人员想要充分的享受医保的福利，关键还是要了解政策合规就医，对这样的话才能够真正的让医保成为大家的一个保障对，今天就聊到这里了，感谢大家的收听，建议大家持续的去关注医保的动态，有疑问的话，也可以拨打当地的医保的服务热线，镜行咨询。那就是这一期节目咱们就到这里
